autor: Izabela Górecka, Katarzyna Dziduch
Depresja według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest jedną z najpowszechniejszych
przyczyn niezdolności do pracy oraz najczęściej diagnozowanym zaburzeniem psychicznym.
Ryzyko zachorowania na depresję w ciągu całego życia jest wysokie, sięga 10- 25% u kobiet,
a u mężczyzn od 5-12%. Dwa razy częściej dotknięte tą chorobą są kobiety. Przeciętny wiek
zachorowania przypada na 20 rok życia, należy jednak pamiętać, że zaburzenia depresyjne
mogą rozpocząć się w każdym wieku, także w dzieciństwie.
Depresja u ujęciu poznawczo-behawioralnym
Termin depresja potocznie używa się go w odniesieniu do złego samopoczucia, obniżonego
nastroju, przygnębienia niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii terminem depresja
określa się szczególny rodzaj zaburzeń nastroju i emocji. Według klasyfikacji DSM 5 na
objawy depresji składają się: obniżony nastrój utrzymujący się przez większą część dnia,
znaczne zmniejszenie zainteresowań i utrata zdolności do odczuwania przyjemności w
stosunku do prawie wszystkich aktywności, zmniejszenie apetytu, bezsenność lun nadmierna
senność, poczucie braku własnej wartości, nadmierne poczucie winy, zmniejszona zdolność
koncentracji oraz problemy z podejmowaniem decyzji. Mogą występować również objawy
somatyczne np. bóle głowy, mięśni, uczucie ciągłego zmęczenia, utrata masy ciała (J. Rabe-
Jabłońska,2001r). Charakterystycznym zjawiskiem w depresji jest współwystępowanie innych
zaburzeń psychicznych. Na podstawie badań szacuje się, że u 40–70% osób cierpiących na
depresję, pojawia się jeszcze co najmniej jedno zaburzenie psychiczne. Najczęściej są to
różnorodne zaburzenia lękowe (I.Namysłowska,2004r). Patogeneza depresji jest złożona i nie
do końca wyjaśniona. Można wymienić różne czynniki ryzyka (biologiczne,
psychospołeczne, rozwojowe). Udowodniono, że osoby z depresją, wykazują
nieprawidłowości funkcjonowania osi: podwzgórze–przysadka–nadnercza, wpływające na
zaburzenia regulacji i stężenia kortyzolu. Do wymienianych czynników psychospołecznych,
zwiększających ryzyko wystąpienia depresji należą: zaburzone relacje rodzinne, konflikty,
choroby w rodzinie, ekspozycja na negatywne zdarzenia , trudności życia codziennego,
śmierć lub utrata bliskiej osoby. Ważne również w poznawczej podatności na zachorowanie
na depresję ma znaczenie cech psychologicznych takich jak słaba samoocena, wyuczona
bezradność, niskie poczucie sprawstwa, deficyty samoregulacji, brak motywacji do radzenia
sobie z problemami, ruminacyjny styl myślenia i pesymistyczne style atrybucji (S.H. Spence,
M.A. Reinecke, 2005r). Depresja była przedmiotem zainteresowania wielu terapeutów
poznawczych od momentu narodzin koncepcji poznawczej. Twórca terapii poznawczej A. T.
Beck w swoim modelu poznawczym (1967) kluczową rolę przypisuje depresjogennym
schematom poznawczym, które według Becka tworzą się głównie w dzieciństwie.
Negatywne wydarzenia życiowe, najczęściej związane z utratą (np. bliskiej osoby),
aktywizują depresjogenne schematy, które w ciągu życia mogą być w stanie uśpienia. Beck
w swojej koncepcji wyróżnia tak zwaną Triadę depresyjną, na którą się składają: negatywna
wizji siebie, otaczającej rzeczywistości i przyszłości. Owe schematy wpływają na myśli
automatyczne, prowadząc do pojawienia się triady poznawczej i obniżenia nastroju. W ten
sposób uruchamia się błędne koło: smutek z towarzyszącymi mu objawami fizjologicznymi
wpływa na ograniczenie aktywności, a stopniowe zaniedbywanie codziennych aktywności
potwierdza depresyjne myślenie o sobie, o otaczającym świecie i własnej przyszłości (A.T.,
Beck, A.J., Rush, B.F. Shaw,1979), (A.Popiel, E. Pragłowska, 2008r).
Prowadzący tym samym do depresji. Funkcję podtrzymującą w depresji pełnią procesy
ruminacji. Ruminacje definiuje się zwykle jako nawracające myśli, które mogą mieć różną
treść. Owy styl myślenia polega na nieustannym powracaniu do różnych wątków
tematycznych. Ruminacyjny styl nie jest w tym ujęciu objawem zaburzenia, ale specyficznym
stylem reagowania, który może w pewnych okolicznościach do zaburzenia doprowadzić[6].
Oprócz opisanego modelu istnieje jeszcze wiele poznawczych teorii i modeli depresji. Model
poznawczy ABC Ellisa, który zakłada zawyżone standardy, które przejawiają się w wysokich
oczekiwaniach wobec siebie, inny i reszty świata, czy model Seligmana odwołujący się do
pojęcia wyuczonej bezradności, model Abramson oparty na beznadziejności i depresyjnym
stylu atrybucji czy też, rozwijające się intensywnie w ostatnich dekadach, modele oparte na
schematach poznawczych(A.Popiel, E. Pragłowska, 2008r).
Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu depresji w wieku rozwojowym jest powszechnie
uważana za najskuteczniejszą.
Objawy depresji najbardziej dotyczą emocji ale również depresja oddziałuje ona na
funkcjonowanie poznawcze. Funkcjami poznawczymi nazywamy te czynności psychiczne,
które służą człowiekowi do uzyskania orientacji w otoczeniu, do zdobycia informacji o sobie
samym oraz o swoim organizmie, do analizowania sytuacji, formułowania wniosków,
podejmowania właściwych decyzji i działań. Obejmują one procesy percepcyjne (wrażenia,
spostrzeżenia), uwagę, uczenie się, procesy pamięciowe, myślowe oraz językowe (mowę i
język)(J. Strelau,2000r).
Zaburzenia funkcji poznawczych w depresji- badania neuropsychologiczne
Obserwacje kliniczne oraz badania w których zastosowano testy neuropsychologiczne
wykazały , że wraz z obniżeniem nastroju, utratą zainteresowań oraz poczuciem zmniejszonej
energii takie dysfunkcje :jak zaburzenia pamięci, w tym pamięci operacyjnej , uwagi,
procesów wykonawczych oraz tempa tychże procesów stanowią istotną część obrazu
klinicznego depresji. Zaburzenia procesów poznawczych są według klasyfikacji ICD – 10
jednym z dodatkowych kryteriów diagnostycznych epizodu depresyjnego. W klasyfikacji
ICD- 10 zostały opisane jako: skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się,
albo jej przejawy takie, jak niezdecydowanie lub wahanie się”. Do najczęściej stwierdzanych
w praktyce klinicznej zaburzeń poznawczych towarzyszących depresji zaliczyć można
dysfunkcję pamięci. Problem ten dotyczy głównie pacjentów w starszym wieku, zasadne jest
więc prawidłowe różnicowanie diagnostyczne depresji z otępieniem. Wyniki badań
neuropsychologicznych z zastosowaniem testów do oceny procesów pamięci wskazują na
zaburzenia różnych aspektów pamięci tak krótkotrwałej jaki długotrwałej (A.F. Schatzberg,
2001r). W badaniach oceniających sprawność odtwarzania z pamięci oraz rozpoznawania
materiału wzrokowego i słuchowego stwierdzono, że chorzy na depresję gorzej wykonują
zadania polegające na odtwarzaniu zapamiętanych słów oraz obrazów, w porównaniu z
zadaniami polegającymi na rozpoznawaniu materiału słownego oraz wzrokowego (N. Bazin
1994r). Warto również zwrócić uwagę, że w okresie nasilenia objawów depresji dochodzi
również do osłabienia pamięci operacyjnej, co wiąże się z osłabieniem aktywności kory
przedczołowej mózgu i może stanowić pierwotną przyczynę zaburzeń innych rodzajów
pamięci( N.I. Landro, 2001). Nasilenie zaburzeń pamięci może jest również związane z
takimi czynnikami jak: wiek chorego, obraz kliniczny i typ zaburzeń afektywnych. U
starszych pacjentów z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) w okresie
epizodu depresyjnego stwierdzono bardziej nasilone zaburzenia pamięci w porównaniu z
grupą chorych w młodszym wieku. Oprócz tego funkcje pamięci u tych pacjentów były
gorsze niż u osób z depresją w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej(CHAJ)
(T.Burt i wsp., 2001r). Oceniając wyniki badań można przypuszczać, że zaburzenia pamięci
werbalnej oraz pamięci operacyjnej u chorych na depresję spowodowane są prawdopodobnie
dysfunkcją płatów czołowych , z kolei zaburzenia pamięci deklaratywnej mogą wiązać się ze
zmianami w obrębie struktur skroniowo – limbicznych, np. zew zmniejszeniem objętości
hipokampa. Potwierdzeniem tej hipotezy są wyniki badań Shalin i wsp., którzy wykazali , że
zmniejszenie objętości hipokampa wiąże się z długością przebytych epizodów depresji, a nie
z wiekiem badanych chorych. Pogląd, że w okresie nasilenia depresji dochodzi również do
zaburzeń funkcji wykonawczych znalazł szerokie potwierdzenie w licznych badaniach
neuropsychologicznych. Jednym z częściej stosowanych testów jest test sortowania kart
Wisconsin (WCST), który służy do badania funkcji wykonawczych, pamięci operacyjnej oraz
umiejętności rozwiązywania problemów. Prawidłowe wyniki testu wymagają zdolności
odbioru i analizy informacji, rozumienia kontekstu informacyjnego, zdolności zmiany
kryterium w odpowiedzi na negatywne wzmocnienie, zapamiętania poprzedniego kryterium,
odrzucenia niektórych kryteriów reakcji poprzez rozumowanie oparte na doświadczeniu.
Głównym źródłem błędów popełnianych przez osoby badane wyżej wymienionym testem jest
między innymi uwzględnianie zbyt dużej ilości kryteriów i lekceważenie informacji
zwrotnych, co obserwuje się także u osób zdrowych. Natomiast nieumiejętność zmiany
strategii w odpowiedzi na bodziec zwrotny, występowanie reakcji perseweracyjnych, częściej
spowodowana jest uszkodzeniem płatów czołowych. Dzięki badaniom neuroobrazowym
udało się zlokalizować struktury mózgu, które są aktywowane podczas wykonywania testu
WCST. Są to takie obszary mózgu jak: kora przedczołowa, zakręt obręczy, dolna część
płatów ciemieniowych oraz móżdżek (A.M. Catafau i wsp. 2000r). Badania Catafau
i współpracowników wykazały, że chorzy na depresję podczas wykonywania WCST
popełniają więcej błędów perseweracyjnych, co wskazuje, że nie potrafią dokonać zmiany
reakcji, ignorują informacje zwrotne, które są niezbędne do odnalezienia kryterium
prawidłowej odpowiedzi. Spostrzeżenie to potwierdza obserwacje klinicystów, że chorzy na
depresję mają trudności ze zmianą nieprawidłowych, utrwalonych schematów poznawczych
w oparciu o nowe doświadczenia. Badania wykazały również, że chorzy na depresję podczas
wykonywania testu WCST mają osłabioną zdolność planowania co również jest przyczyną
trudności zmiany strategii postępowania (za M.M. Grant 2001r). Okazało się także, że
zaburzenia tych funkcji występują u chorych na depresję, którzy nie wykazują innych
zaburzeń poznawczych. W badaniu Pardo i wsp., u młodych osób chorujących
na depresję stwierdzono zaburzenia funkcji wykonawczych mierzonych WCST, podczas gdy
wykonanie pozostałych testów neuropsychologicznych było poprawne. W przeciwieństwie do
omawianych powyżej wyników niektórzy badacze nie zaobserwowali istotnych różnic w
wykonaniu WCST przez chorych na depresję i przez osoby zdrowe, wnioskując na tej
podstawie , że za prawidłowe wykonanie testu odpowiedzialne są inne struktury neuronalne
niż te, które pełnią rolę w powstawaniu objawów depresji.
W wielu pracach badawczych na temat zaburzeń procesów poznawczych w depresji dużo
uwagi poświęcono analizie związku między nasileniem depresji a wynikami testów
neuropsychologicznych. Pomimo, że funkcje poznawcze z reguły ulegają poprawie wraz
z osłabieniem objawów psychopatologicznych depresji, warto wziąć jednak pod uwagę fakt,
iż opublikowano podobną ilość badań, która wskazuje, iż podobnej zależności nie
stwierdzono. Brown w swojej pracy naukowej twierdzi, że brak związku między nasileniem
depresji a sprawnością funkcji poznawczych świadczy o tym, że zaburzenia te nie są jedynie
zjawiskiem wtórnym wobec objawów depresji, ale mogą stanowić odrębną grupę objawów
psychopatologicznych choroby. Można więc założyć, że prawdopodobnie inne mechanizmy
neurobiologiczne odpowiedzialne są za wystąpienie objawów afektywnych, a inne za
zaburzenia funkcji poznawczych.
Podsumowując, jeśli rozpatrujemy przyczyny zaburzeń funkcji poznawczych w depresji
warto zwrócić uwagę na dwie hipotezy. Pierwsza hipoteza opiera się na spostrzeżeniu, że
reakcja na niektóre informacje zwrotne dotyczące sposobu wykonania zadania różnicuje
chorych na depresję i osoby zdrowe. Jak wykazały badania Elliota i wsp., uzyskanie prze
chorego informacji zwrotnej o źle wykonanym zadaniu zwiększa prawdopodobieństwo
nieprawidłowej odpowiedzi na kolejne pytania. Zjawisko to – ” katastroficzna reakcja” na
niepowodzenia ma prawdopodobnie istotny wpływ na wyniki uzyskiwane także w innych
zadaniach neuropsychologicznych. Wyniki przytoczonych badań mają również swoje
powiązania praktyczne. Stanowić mogą bowiem potwierdzenie trafności koncepcji Becka, w
szczególności tej która dotyczyła utrwalonych, negatywnych schematów poznawczych.
Druga, zasługująca na uwagę jest hipoteza która, tłumaczy przyczyny deficytów
poznawczych w okresie depresji zaburzeniami procesów motywacyjnych. Badania już z lat
90tych, które opisuje Richards i Ruff, wskazują iż chorzy na depresję reagują nieprawidłowo
na wzmocnienie oraz potrzebują silniejszego wzmocnienia, a także większej pewności przed
wykonaniem zadania. Przykładem tego są wyniki badań, w których oceniano wpływ zachęty
finansowej na poziom wykonywania zadań (za P. Richards i R. Ruff 1999r). W
przeciwieństwie do osób zdrowych, gratyfikacja finansowa, którą chorzy na depresję
otrzymywali za prawidłowo wykonane zadania nie powodowała poprawy jakości ich
wykonania. Wpływ procesów motywacyjnych na funkcje poznawcze podkreślał Weingartner,
który uważał, że chorzy na depresję, znacznie gorzej radzą sobie z zadaniami wymagającymi
wysiłku w porównaniu z zadaniami wykonywanymi automatycznie.
Literatura:
- APA (2015). Kryteria diagnostyczne z DSM V- desk reference.
- Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. Cognitive therapy of Depression. Guilford,
1979r. - Beck A.T .Thinking and depression. Arch. Gen Psychiatry. 1993r.
- Borkowska A., Rybakowski J.K. Wpływ moklobemidu na funkcje poznawcze w depresji.
2000r. - Borkowska A. , J. Jaracz – Zaburzenia funkcji poznawczych w depresji. 2005r.
- Elliot R. i wsp,. Neuropsychological impairments in unipolar depression, Psychol Med
1997r. - Namysłowska I. (red.). Psychiatria dzieci młodzieży, 324–335.2004r.
- Popiel A., Pragłowska E. (2008). Psychoterapia poznawczo- behawioralna. Teoria i
praktyka. 2008r. - Rabe-Jabłońska J. Depresja u dzieci młodzieży. Aktualne poglądy na etiologię,
diagnozowanie, przebieg i leczenie. Psychiatria i psychologia kliniczna dzieci młodzieży
2001, 7–25. - Spence S.H., Reinecke M.A. Rozumienie, zapobieganie I leczenie depresji u dzieci
i młodzieży. Podejście poznawcze. W: reinecke M.A., Clarke D.A. (red.). Psychoterapia
poznawcza w teorii i praktyce,397–437. 2005r. - Strelau J. Psychologia. Podręcznik akademicki. 2000r.
